НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ КАШЛЯ У ДЕТЕЙ

Е.Ю. Радциг, М.Р. Богомильский, Е.Н.Котова, Н.Д. Пивнева

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО  РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

 

В период сезонного всплеска заболеваемости верхних дыхательных путей у детей, проблему лечения ОРЗ в целом и возможности симптоматической терапии отдельных проявлений этого заболевания обсуждают широко и ежегодно. Согласно некоторым данным [1], именно кашель является ведущим симптомом ОРВИ, требующим похода в аптеку за лекарственным средством. Кашель, наряду с лихорадкой и насморком, - состояние, наиболее часто требующее назначения симптоматической терапии врачом-педиатром амбулаторного звена [2,3,4].

Анализ периодической медицинской литературы показывает, что в подавляющем большинстве публикаций сохраняется традиционный подход к проблеме выбора лекарственного средства "от кашля"[2,3,4,5]. В зависимости от воздействия на различные уровни кашлевого рефлекса, выделяют противокашлевые препараты центрального и периферического действия. Также для купирования кашля используют разнообразные мукоактивные препараты и средства комбинированного действия.

 

Таблица 1.

Классификация лекарственных средств, используемых для лечения кашля у детей

Противокашлевые

Муколитические

Отхаркивающие

Комбинированные

Центрального действия

Периферического действия

Рефлекторного действия

Резорбтивного действия

Наркотические

ненаркотические

Кодеин

Этилморфин

Димеморфан

Бутамират

Глауцин

Окселадин

Пентоксиверин

Декстрометорфан

Преноксдиазин

Леводропропизин

Амброксол

Ацетилцистеин

Бромгексин

Карбоцистеин

Месна

Протеолитические ферменты

Гвайфенезин

Трава термопсиса/чабреца

Корень алетя/солодки/истода, лист подорожника/маьт-и-мачехи

Натрий йодид

Калий йодид Натрия гидрокарбонат

Терпингидрат

Солутан

Аскорил

Стоптуссин

Туссин плюс

Бронхолитин

 

Встречаются редкие упоминания об "обратной стороне медали", а именно о результатах анализа фактически применяемых врачами амбулаторного звена лекарственных средств для купирования кашля у больного ребенка. По данным проведенного в 2010 году исследования [4], было выявлено, что в 80% случаев, когда ведущим симптомом ОРВИ был кашель, назначались противокашлевые и/или мукоактивные средства, чаще муколитики или секретолитики. В 53% случаев - гипотермические препараты и иммуномодуляторы, на третьем месте по частоте (50%)- антибактериальные препараты (!). О проблеме чрезмерного, нерационального и не обоснованного назначения антибактериальных препаратов (в том числе, и при ОРВИ) говорится и пишется очень много, но реальное положение дел свидетельствует о сохраняющемся широком использовании их, особенно в практике педиатра амбулаторного звена. Вышеперечисленные группы ЛС (противокашлевые, мукоактивные, гипотермические, иммуномодулирующие и антибактериальные) родителями пациентов расценивались как основные, т. е. базисные препараты для лечения кашля (как симптома). Заметим, что ни гипотермические, ни иммуномодулирующие препараты не обладают противокашлевым действием. Авторами исследования [4] проведен анализ "дополнительных" средств для лечения кашля. С точки зрения родителей к ним относятся антигистаминные препараты (53%), препараты для коррекции дисбиотических нарушений (50%), витаминно - минеральные комплексы (40%) и иммуномодуляторы (29%). Авторами проведен подсчет препаратов, получаемых ребенком в сумме с целью купирования кашля. Лидером стали иммуномодуляторы (82% случаев). Высоким (53%) остается и процент назначения антигистаминных препаратов, несмотря на то, что они при кашле (особенно непродуктивном) не рекомендуются [5], так как вызывают задержку вязкого секрета и сухость слизистых.

Вышеизложенное подтверждает целесообразность напоминания о том, какие ЛС и в каких случаях должны применяться для купирования кашля у детей. Лечение кашля заключается в первую очередь в устранении его причины. Важным являются и характеристики кашля, обычно оценивают его по таким показателям как ритм, тембр и характер, время его появления и положение тела (Таблица 2).

Таблица 2. Характеристики кашля.

По ритму

По тембру

По времени появления

По характеру

Покашливание

(кашель в виде отдельных кашлевых толчков)

короткий и осторожный

утренний

Сухой

(продуктивный)

Легочно-бронхиальный

(кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками)

лающий

вечерний

Влажный

(непродуктивный)

Приступообразный

Сиплый

ночной

беззвучный

 

Впрочем, подобные деления являются в значительной степени условными, и данные характеристики кашля не взаимоисключающие.

Причины, вызывающие сухой (непродуктивный) кашель, в целом ряде случаев не имеют отношения к состоянию дыхательных путей.

Кашель может возникать при туалете наружного слухового прохода или при раздражении его патологическим секретом (наружный или средний отит) или серными массами, полностью или частично обтурирующими слуховой проход. В данном случае показано назначение ушных капель различного состава или церуменолитических средств. При психогенном кашле показаны отвлекающие мероприятия, в тяжелых случаях успокоительные или противокашлевые препараты центрального действия.

В 90% случаев кашель является симптомом различных заболеваний. Сухой кашель может сопровождать пороки/аномалии развития/ опухоли органов средостения, тимомегалию или кисты тимуса, увеличение щитовидной железы. Сухой мучительный кашель - ведущая жалоба при бронхите, трахеите, фарингите. Кашель может быть вызван также патологией желудочно-кишечного тракта. Причиной развития кашля может стать высокая концентрация вредных веществ в воздухе (загазованность, наличие табачного дыма), а также слишком сухой и перегретый воздух в комнате. Частой причиной кашля у детей является воспаление ЛОР-органов (риниты/ринофарингиты, синуситы, аденоидиты, ларингиты).

Нередко больного приводит к врачу не сам кашель, а опасение того, что он является симптомом какого-либо тяжелого заболевания, например рака легкого. Врожденные аномалии аорты и легочной артерии, вызывают сдавление ДП снаружи и кашель, связанный или нет со стридором или свистящим дыханием.

Несмотря на видимое многообразие причин кашля (особенно хронического), приводятся данные [6], что его точную причину можно установить у 88-100% пациентов, при этом успешное лечение может быть проведено у 84-98% из них. Ключ к успеху в данном случае – установление точного диагноза и устранение причины кашля.

Несмотря на многообразие публикаций, посвященных проблемам диагностики и лечения кашля у детей, остановимся еще раз на ненаркотических противокашлевых препаратах центрального действия. Как и агонисты опиодных рецепторов, они подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетения кашлевого центра, но в отличие от наркотических не вызывают привыкания и не оказывают угнетающего влияния на дыхательный центр, по эффективности  не уступая кодеин - содержащим препаратам. Еще раз подчеркнем, что не допускается одновременное назначение противокашлевых и мукоактивных препаратов, а также прием противокашлевых препаратов в случае продуктивного кашля. В литературе встречаются сведения [3], что ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия используются широко, но не всегда оправданно и обоснованно. Необходимость в подавлении кашля  существует при коклюше, сухом плеврите и в случаях угрозы аспирации (очень интенсивный сухой  кашель при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете (бронхорея)). У детей старшего возраста ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия могут применяться в случае сухого кашля, ассоциированного с умеренным бронхоспазмом, как в качестве монотерапии, так и в сочетание с бронхолитиками и/ или противовоспалительными или противоаллергическими препаратами.  Показаны они и при кашле на фоне ирритативного воспаления, вызванного воспалительной или аллергической патологией полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

                К ненаркотическим противокашлевым препаратам центрального действия относятся окселадин, глауцин, пентоксиверин, декстрометорфан и бутамират [7]. На группе бутамирата хочется остановиться особо, так как на отечественном фармацевтическом рынке появился новый препарат на его основе - Омнитус (производитель Хемофарм А.Д., Сербия).

О бутамирате мы знаем, что гидролиз его начинается уже в плазме крови и метаболиты его также обладают противокашлевым действием, интенсивно (95%) связываясь с плазмой крови; действие центральное, противокашлевое, эффективность сходна с таковой кодеина и по некоторым данным даже превышает ее.

                Бутамирата цитрат – основное действующее вещество препарата Омнитус. Бутамирата цитрат не является ни химически, ни фaрмaкологически родственным с aлкaлоидaми опия и обладает прямым влиянием на кашлевой центр. Бутaмирaта цитрaт быстро гидролизуется в плaзме в 2-фенилмaсляную кислоту и диэтилaминоэтоксиэтaнол. Oбa эти метaболитa, облaдaющие тaкже противокашлевым действием, в значительной степени связываются с белками плазмы, что  объясняет их длительное нахождение в плазме. В дальнейшем главный метаболит 2-фенилмaслянaя кислотa окисляется до 14С-р-гидрокси-2-фенилмасляной кислоты. Все три метaболитa выводятся почкaми, причем кислые метaболиты в основном связaны с глюкуроновой кислотой.

                Препарат Омнитус в двух формах - таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой  (20 и 50 мг) и сироп (0,8 мг/мл). Дозы и способы приема препарата в зависимости от возраста представлены в Таблице 3.

Таблица 3. Способ применения и дозы приема препарата Омнитус [8].

Форма выпуска

Возраст

Дозы

Таблетки с модифицированным высвобождением, 20 мг

Дети от 6 до 12 лет

1 тaблетка 2 рaзa в день

 

Дети старше 12 лет

1 тaблетка 3 рaзa в день

Взрослые

2 тaблетки 2-3 рaзa в день

Таблетки с модифицированным высвобождением,  50 мг

Взрослые

1 таблетка каждые 8-12 часов

 

Сироп

(содержит в комплекте 1 мерную ложку объемом 5 мл)

дети

От 3 до 6 лет (15-22 кг)

2 мерные ложки (10 мл) 3 рaзa в день

от 6 до 9 лет     (22-30 кг)

3 мерные ложки (15 мл) 3 рaзa в день

 

стaрше 9 лет  (40 кг)

3 мерные ложки (15 мл) 4 рaзa в день

Показанием к применению препарата являются сухой кашель любой этиологии (при простудных заболеваниях, гриппе, коклюше и других состояниях). Подавление кашля в предоперационном и послеоперационном периоде, во время проведения хирургических вмешательств, бронхоскопии.

К противопоказаниям относятся гиперчувствительность, беременность (I триместр – для сиропа), период лактации, детский возраст (для сиропа  - до 3 лет, для таблеток, 20 мг -  до 6 лет) [8].

                   Ниже будут представлены результаты применения препарата Омнитус для купирования сухого кашля у детей с ОРВИ. Под наблюдением находилось 40 детей в возрасте от 3 до 12 лет (средний возраст 6,7+0,2 лет)  с сухим кашлем на фоне ОРВИ. В зависимости от возраста дети принимали сироп (от 3 до 6 лет) или таблетки, 20 мг (старше 6 лет) Омнитус. Допускалось использование других средств для симптоматической терапии ОРВИ (средства для элиминационной терапии, топические деконгестанты, растворы для полоскания/спреи для горла, натуропатические/комплексные гомеопатические препараты) за исключением других противокашлевых и мукоактивных препаратов.

                   Оценивались такие показатели как характер кашля, интенсивность его и другие симптомы ОРВИ (заложенность носа, изменение тембра голоса, наличие и характер выделений из полости носа). Для объективизации оценки терапевтического эффекта использовалась балльная шкала, где 0 баллов означала отсутствие, а 3 балла - максимальную выраженность симптома, а также оценка эффективности применения препарата врачом и пациентом или его законными представителями (выздоровление – улучшение - без перемен - ухудшение). Врач фиксировал выраженность вышеперечисленных симптомов ОРВИ до начала лечения (Визит 1), на 5 день от начала лечения (Визит 2) и после окончания курса лечения (максимум 10 день, Визит 3) (допустимое отклонение ± 1 день).

                   Также оценивалась безопасность препарата на основании регистрации нежелательных явлений на фоне приема препарата.

                   Динамика изменения характеристик и выраженности кашля представлены на рис.1 и 2.

 1.png

Рис.1. Характер кашля (в баллах) по времени появления у наблюдаемых больных до, на фоне и после окончания приема препарата Омнитус.

 

2.png

Рис.2. Оценка интенсивности кашля (в баллах) у наблюдаемых пациентов до, на фоне и после окончания приема препарата Омнитус.

                   Как следует из вышеприведенных данных, препарат Омнитус воздействует на все виды кашля (дневной, ночной, постоянный). Интенсивность кашля на фоне приема препарата Омнитус уже ко второму визиту снизилась в 5,3 раза, а к 3 визиту  - кашель полностью купировался у всех пациентов.

Эффективность лечения оценивалась врачом и пациентом или его законными представителями и представлена на рис.3.

3.png

Рис. 3. Оценка эффективности проводимого лечения врачом и  пациентом или его законными представителями (по оси ординат - число пациентов).

                   С точки зрения лечащего врача у всех детей наступило клиническое выздоровление, но один из пациентов оценил свое состояние как значительное улучшение, несмотря на то, что по данным клинического и ЛОР-осмотра все проявления ОРВИ купировались (рис.4 и 5). Причиной этого была сохраняющаяся незначительная заложенность носа, кашель пациента при этом не беспокоил.

4.png

Рис.4. Динамика симптомов ОРВИ у наблюдаемых больных.

5.png

Рис.5. Характер и выраженность выделений из полости носа у наблюдаемых больных.

                   Ни у одного пациента не было зафиксировано побочных и нежелательных явлений, что позволило расценить переносимость препарата Омнитус как хорошую, а терапию с его использованием как безопасную.

                   Учитывая вышеизложенное,  новый (для фармацевтического рынка РФ) препарат  Омнитус может быть рекомендован в качестве симптоматической терапии сухого кашля у детей как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими лекарственными средствами.

 

ЛИТЕРАТУРА

1.     Исследование мнения провизоров и фармацевтов России (Pharma–Q, 2009)

2.     Захарова И.Н., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Тактика выбора и особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике// Русский медицинский журнал, № 12 (1), 2003- с.40-45.

3.     Самсыгина Г.А. Противокашлевые препараты в педиатрии: Consilium Medicum, приложение, 2002-с.13-16.

4.     Ключников С.О. Препараты от кашля в амбулаторной практике педиатра//Российский медицинский журнал, №3, 2011- с.134-138.

5.     Геппе Н.А. Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра (лекция). Детский доктор, №4, 1999- с.13-18.

6.               Sih T, Clement PAR. Pediatric Nasal and Sinus Disorders. In: Lung Biology in Health and Disease.Taylor and Francis Group, USA, 2005, Vol. 199: 451.

7.     Государственный реестр лекарственных средств// http://grls.rosminzdrav.ru/

8.     Инструкция к применению препарата Омнитус.

 

Контактная информация:

Радциг Елена Юрьевна - д.м.н., проф. каф. оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Тел.: (495)959-87-58

radtsig_e@rsmu.ru

 

Котова Елена Николаевна – к.м.н., ассистент каф. оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Тел: (495)936-90-24

 

Пивнева Наталья Дмитриевна

Лаборант каф. оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Тел: (495)936-90-24

 

Богомильский Михаил Рафаилович

Заведующий кафедрой оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, член-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, профессор, д.м.н.

Тел: (495)959-87-59


Читайте также:


comments powered by HyperComments