Подходы к терапии острых респираторных вирусных инфекций в РФ

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор кафедры аллергологии и клинической иммунологии РУДН, Москва

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самой распространенной причиной острых состояний, по поводу которых пациенты обращаются за первичной медицинской помощью.

К респираторным вирусам относят сегодня около 200 их разновидностей. Самые распространенные из них — человеческие риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа и гриппа, адено-, коронавирусы, а также открытые недавно бока- и метапневмовирус человека. Эти и другие возбудители ОРВИ чаще всего вызывают легкие симптомы простуды со стороны верхних дыхательных путей: кашель, насморк, повышение температуры тела. Но у ⅓ детей при инфицировании респираторными вирусами появляются симптомы поражения нижних дыхательных путей: одышка, свистящее дыхание, сильный кашель, дыхательная недостаточность [1, 2]. При острой инфекции в клинической практике часто наблюдается сочетание тонзиллита и фарингита. Такое состояние правильнее обозначить термином «тонзиллофарингит» или «фарингит», под которым понимают воспаление не только слизистой оболочки глотки, но и лимфоидных образований (в том числе небных миндалин) как ее составных частей [3]. Принято выделять инфекционную и неинфекционную этиологии воспаления ротоглотки. Неинфекционные фарингиты встречаются нечасто и могут наблюдаться при механическом повреждении (попадании инородного тела), воздействии физических факторов (горячей жидкости, кислоты, щелочи, облучения), вдыхании поллютантов и ингаляционных аллергенов (табачного дыма, химических аэрозолей), перенапряжении голосового аппарата (длительном плаче, крике). Определенное влияние на слизистую ротоглотки оказывают некоторые системные заболевания (желудочно-пищеводный рефлюкс, эндокринологические нарушения) и др. И все же наиболее распространенной причиной фарингитов является инфекция. Этому способствует тесный контакт детей в коллективах, их высокая чувствительность к воздействию неспецифических факторов окружающей среды (общего переохлаждения, перегревания, сухого воздуха, ухудшения экологической обстановки) и несформированность иммунной системы и т. п. [3]. Как известно, более 70 % случаев острого фарингита вызывают вирусные инфекции. Так, на долю риновирусной инфекции приходится 18 %, аденовирусной и РС-инфекций — ~12 %, парагриппозной инфекции — ~7 %. У 10 % больных ОРВИ доказано участие в воспалительном процессе более трех видов вирусов. Смешанную вирусную инфекцию в различных сочетаниях выявляют в 50,6 % случаев. Риновирус, коронавирус, аденовирус — 30 % случаев, гриппа и парагриппа — 4 %, вирус Эпштейна-Барра — 1 %. В целом воспаление ротоглотки вирусной этиологии характеризует чаще всего доброкачественное течение и тенденция к самоизлечению у таких больных. Бактериальную инфекцию в основном вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (15–30 %); реже причиной острого тонзиллофарингита являются бета-гемолитический стрептококк группы С и G (5 %), хламидии пневмонии (1 %), микоплазма пневмонии (1 %) и анаэробная микрофлора (1 %) [3].

Было доказано, что любой респираторный вирус может быть триггером обострений бронхиальной астмы. Существует предположение, что чем более тяжело протекает ОРВИ вирусного происхождения у детей раннего возраста, тем выше у них риск развития бронхиальной астмы в последующем [1, 4]. Возможно, этому процессу больше способствуют ранее перенесенные бронхиолиты и/или повторные эпизоды свистящего дыхания, связанные с респираторными вирусами. Еще одна особенность, характерная главным образом для педиатрической практики, состоит в том, что дети с аллергическими болезнями болеют ОРВИ намного чаще (и продолжительнее) по сравнению с неатопиками [5]. Это противоречит широко распространенной «гипотезе гигиены», согласно которой, ОРВИ вирусной этиологии должны способствовать предотвращению развития бронхиальной астмы. Многочисленные клинические наблюдения демонстрируют, что на самом деле они повышают вероятность возникновения заболевания [1, 4–6]. Возможно, в большей степени это касается даже неаллергической формы бронхиальной астмы, в особенности если инфекции протекают тяжело [5]. Десятилетний период наблюдений позволил ученым из Осло прийти к заключению, противоречащему «гипотезе гигиены»: перенесенные в раннем возрасте ОРВИ не оказывают протективного эффекта в отношении развития астмы, аллергического ринита или сенсибилизации, а, напротив, повышают риск ее развития [6].

Конечно, в эпидемиологических исследованиях вирусиндуцированной астмы не оценивали другие факторы риска (в т. ч. факторы окружающей среды, особенности иммунитета индивидуума, генетические факторы и т. п.), и потому не была установлена причинно-следственная связь. Более того, такое воздействие различно у разных вирусов [1, 4, 5]. В настоящее время исследователи выделяют отдельные кластеры случаев бронхиальной астмы и различные ее фенотипы у детей и взрослых. Научно подтверждено, что они обусловлены разными причинами, ввиду чего подход к терапии должен варьировать. Один из сложных фенотипов — вирусиндуцированная астма.

Ученые доказали, что для активации клеток, ответственных за развитие сложного процесса, который в итоге приводит к эпизодам свистящего дыхания, хроническому воспалению, гиперреактивности бронхов и т. д., разные вирусы дают различный ответ. Наиболее часто со свистящим дыханием, одышкой и риском развития бронхиальной астмы ассоциированы инфекции нижних дыхательных путей, вызванные РС-вирусом, риновирусом, человеческим метапневмовирусом и вирусами гриппа [1, 2, 4–6]. Причем риск развития вирусиндуцированного свистящего дыхания наиболее высок у детей, еще в раннем детстве имевших сенсибилизацию и страдавших атопией (атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, пищевой аллергией) [4]. Установлено, что при вирусных инфекциях смешанной этиологии в 5–10 раз увеличивается степень тяжести ОРВИ, бронхиолита и бронхиальной астмы у детей, госпитализированных в отделение детской реанимации [7].

Следует отметить, что около 70 % детей переносят РСВ-инфекции в возрасте до 1 года и 100 % — до 2 лет, причем иммунный ответ организма на вирус существенно варьирует [8, 9]. У 1–2 % детей РСВ вызывает тяжелый бронхиолит. Такое течение болезни особенно распространено в группе недоношенных или детей с легочно-сердечной патологией. В последнее время таким детям для профилактики тяжелых РСВ-индуцированных инфекций назначают гуманизированные моноклональные антитела против РСВ (паливизумаб). По данным Sigurs и соавт., наблюдавших на протяжении 18 лет 47 детей в возрасте до 1 года, госпитализированных в связи с РСВ-инфекцией нижних дыхательных путей, пациенты достоверно чаще имели диагноз бронхиальной астмы и выраженную сенсибилизацию к ингаляционным круглогодичным аллергенам по сравнению с контрольной группой [10]. При этом профилактическое использование паливизумаба снижало относительный риск повторных эпизодов свистящего дыхания на 80 % у детей-неатопиков, но не оказывало никакого эффекта у грудных детей с наследственной отягощенностью по атопии [11]. Эти результаты указывают, что инфекции, вызванные РСВ, предрасполагают к рецидивирующим бронхообструкциям через механизмы, не связанные с атопией.

Риновирусы вызывают клинические проявления со стороны нижних и верхних дыхательных путей, включая тяжелые приступы бронхиальной астмы. У детей в возрасте до 6 лет этот возбудитель участвует в патогенезе астмы даже в большей степени, чем другие вирусные патогены [12].

Человеческий метапневмовирус — недавно верифицированный РНК-вирус семейства Paramyxoviridae — чаще всего вызывает ОРВИ у детей до 6 месяцев, после чего может поражать еще неоднократно. Клинически такая инфекция схожа с РСВ-инфекцией. Однако в недавнем исследовании достоверной связи инфекции, вызванной метапневмовирусом, с эпизодами бронхообструкций, требующих госпитализации детей в возрасте старше 3 лет, обнаружено не было [13].

Человеческий вирус парагриппа также может вызывать различные болезни: круп, бронхит, обострение бронхиальной астмы, пневмонию, бронхиолит [1, 4]. Кроме того, вирусы гриппа являются причиной эпизодов бронхообструкций у детей младше 3 лет, хотя процент их обнаружения ниже, чем для РСВ. В Японии зарегистрирована пандемия гриппа H1N1, которая сопровождалась повышением частоты обострений бронхиальной астмы, а также заболеваемости пневмонией, ателектазами легких по сравнению с сезонным вирусом гриппа [14]. Это наблюдение позволяет также предположить, что пандемия гриппа H1N1 может быть сильным фактором риска, способствующим развитию или обострению бронхиальной астмы.

Роль других вирусов (энтеровирусов, НEV68 и т. д.), недавно идентифицированных у больных астмой, менее изучена. К группе детей высокого риска развития бронхиальной астмы, по последним данным, относят тех, у которых вирусиндуцированное свистящее дыхание и/или астма были достоверно связаны с респираторной вирусной инфекцией, сопровождающейся лихорадкой в течение первого года жизни [15]. Также связь инфекций, протекающих с высокой температурой тела, с развитием астмы была максимально выраженной в подгруппе детей, имевших атопическую сенсибилизацию в возрасте до 2 лет.

Большинство исследователей находят более выраженные симптомы «простуды» на фоне обострения бронхиальной астмы у детей и взрослых. Обострения астмы, согласно GINA, представляют собой эпизоды прогрессирования одышки, кашля, свистящего дыхания и/или стеснения в груди, снижение пиковой скорости выдоха. Установлено, что бронхиальная гиперчувствительность сохраняется у астматических детей после перенесенной ОРВИ от 5 до 11 недель [9]. У взрослых больных астмой на фоне ОРВИ, индуцированной риновирусами, отмечаются выраженные изменения функции внешнего дыхания, увеличение уровня эозинофилов и лейкоцитов в крови и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки бронхов.

В клинической практике, как известно, чаще всего встречаются такие самые распространенные осложнения ОРВИ, как отит, синусит, пневмония, ангина, лимфаденит, менингит или септицемия [16, 17]. Как правило, ухудшение симптомов при всех респираторных инфекциях наблюдается на 2–4-й день заболевания. Это могут быть такие симптомы и признаки, как ухудшение общего состояния пациента, нарушение сна, лихорадка, боль в горле, кашель, одышка, боль в области лица или носовых пазух, боль в ухе, насморк или заложенность носа [16, 17].

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОРВИ

Известно, что клинические проявления ОРВИ несколько отстают от начала репликации вируса, заканчивающейся в первые 1–3 дня болезни (при гриппе — в 1-й день) [16]. С небольшой задержкой нарастает выделение интерферонов. На репликацию вируса возможно воздействовать при начале лечения в 1–2-й дни клинических проявлений ОРВИ. В связи с этим эффективная этиопатогенетическая терапия ОРВИ представляется невозможной. Другая особенность ОРВИ — многообразие острых респираторных вирусов, вызывающих их, что не позволяет проводить активную специфическую иммунопрофилактику этих заболеваний [4, 18]. Не существует до сих пор также вакцин, способных предотвратить вирусассоциированные обострения бронхиальной астмы. Так, формалин-инактивированная вакцина против РСВ (FI-RSV), разработанная в 1960 г., привела к усилению инфекции у вакцинированных детей, тогда как у неиммунизированных она протекала слабее. В лечении РСВ-индуцированного бронхиолита у детей раннего возраста используют единственный препарат — рибавирин, которому также приписывают роль в превенции развития в дальнейшем бронхиальной астмы. Уже созданы также антивирусные препараты при риновирусах — капсид-связывающий ингибитор (pleconaril) и ингибитор 3C-протеазы (ruprintrivir), которые позволяют уменьшить клинические проявления риновирусной инфекции, однако их эффективность при бронхиальной астме и ХОБЛ детально не изучена.

Кроме того, не существует доказательств эффективности регулярного приема каких-либо препаратов с целью предотвращения эпизодов вирусной бронхообструкции.

Учитывая вышесказанное, наиболее часто врачи в своей практике назначают больным ОРВИ симптоматические препараты: соляные растворы, жаропонижающие и противокашлевые средства. Слабогипертонические спреи для горла со стерильной морской водой применяют с лечебной, профилактической и гигиенической целью. В частности, Аквалор® содержит все активные ингредиенты и минералы природной морской воды и обеспечивает активный лаваж полости носа: способствует удалению слизи, уменьшению инфицированных выделений и отечности слизистой носа, размягчению и удалению корок. Препарат нормализует защитную функцию реснитчатого эпителия слизистой носа и улучшает носовое дыхание. Оказывает увлажняющее и противовоспалительное действие, способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки горла, смывает вирусы и бактерии со слизистой оболочки, способствует повышению местного иммунитета [3, 16, 19]. При наличии сухого кашля любой этиологии (при ОРВИ, гриппе, коклюше и других состояниях) детям старше 3 лет, а также взрослым можно назначить Омнитус® — противокашлевое средство, которое обладает прямым влиянием на кашлевой центр и оказывает отхаркивающее, умеренное бронходилатирующее и противовоспалительное действие. Улучшает показатели спирометрии и оксигенацию крови.

При неосложненной острой ангине и других респираторных инфекциях не рекомендуется сразу назначать антибиотики. Между тем в последнее время особую важность вновь стала приобретать стратегия назначения антибиотиков при ОРВИ. Использование антибиотиков среди врачей первичного медицинского звена постепенно снова растет во всем мире после снижения пика в конце 1990-х (http:/www.dh.gov.uk//2012/11/ЕААD) [17]. Этот фактор, вне сомнения, является основной причиной развития антибиотикорезистентности и ухудшения результатов лечения основных инфекций [16, 17].

МКБ-10. Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей J00-J006/

Список используемой литературы

1. Tregoning J., Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology, and immunology. Clin. Microbiol. Rev. 2010; 23: 74–98.

2. Мачарадзе Д. Ш. Астма и вирусные инфекции у детей // Вопросы современной педиатрии, 2014. — т. 13. — № 1. — с. 124–128.

3. Харина Д. В., Мачарадзе Д. Ш. Острый тонзиллофарингит. Рациональный выбор фармакотерапии // Вопросы современной педиатрии, 2013; 5: 49–53.

4. Papadopoulos N., Xepapadaki P., Mallia P. et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-theart. A GA2LEN and InterAirways document // Allergy, 2007; 62: 457–470.

5. Inoue Y., Shimojo N. Epidemiology of virus-induced wheezing/asthma in children. Front // Microbiol, 2013; 4: 391.

6. Nafstad P., Bert B., Skrondal A., Nystad Р. Еarly Respiratory Infections, Asthma, and Allergy: 10-Year Follow-up of the Oslo Birth Cohort // Pediatrics, 2005; 116: 255–262.

7. Jackson D., Evans M., Gangnon R. et al. Evidence for a causal relationship between allergic sensitization and rhinovirus wheezing in early life // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2012; 185: 281–285.

8. Kuehni C., Spycher B., Silverman M. Causal links between RSV infection and asthma: no clear answers to an old question // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2009; 179: 1079–1080.

9. Papadopoulos N., Stanciu  L., Papi A. et al. A defective type 1 response to rhinovirus in atopic asthma // Thorax, 2002; 57: 328–332.

10. Sigurs N., Aljassim F., Kjellman B. et al. Asthma and allergy patterns over 18 years after severe RSV bronchiolitis in the first year of life // Thorax, 2010; 65: 1045–1052.

11. Simoes E., Carbonell-Estrany X., Rieger C. et al. The effect of respiratory syncytial virus on subsequent recurrent wheezing in atopic and nonatopic children // J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 256–262.

12. Jackson D., Gangnon R., Evans M. et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2008; 178: 667–672.

13. Williams J., Tollefson S., Heymann P. et al. Human metapneumovirus infection in children hospitalized for wheezing // J. Allergy Clin. Immunol, 2005; 115: 1311–1312.

14. Hasegawa S., Hirano R., Hashimoto K. et al. Characteristics of atopic children with pandemic H1N1 influenza viral infection: pandemic H1N1 influenza reveals “occult” asthma of childhood // Pediatr. Allergy Immunol. 2011; 22: 119–123.

15. Kusel M., Kebadze T., Johnston S., Holt P., Sly P. Febrile respiratory illnesses in infancy and atopy are risk factors for persistent asthma and wheeze // Eur. Respir. J. 2012; 39: 876–882.

16. Таточенко В. К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. М.: Континент-Пресс. — 2008. — 256 с.

17. Little P., Moore M., Kelly J. et al. Delayed Antibiotic Prescribing Strategies for Respiratory Tract Infections in Primary Care Pragmatic, Factorial, Randomised Controlled Trial // Medscype, 2014. March.

18. Мачарадзе Д. Ш. Вирусы и астма: больше вопросов, чем ответов // Лечащий врач. — 2009. — № 10. — с. 46–49.

19. Карпова Е. П., Фейзуллаев Э. Ф. Опыт применения препарата «Аква Марис» спрей для горла для местного лечения хронического тонзиллита у детей // Современная педиатрия. 2012; 1: 25–27.


Читайте также:


comments powered by HyperComments